Заявка на обследование

Здравствуйте!

Пожалуйста, заполните заявку — Вам ответят в течение суток

Ваше обследование в Германии будет организовано сразу после выяснения всех деталей.

Пожалуйста,
   1) укажите Ваши имя и имейл,
   2) выберите программу обследования (или несколько),
   3) обязательно укажите, пожалуйста, нужны ли дополнительные обследования,
   4) введите символы с картинки,
   5) нажмите кнопку «Отправить запрос».

И Вашим уточнением всех деталей и организацией обследования займутся специалисты медицинской программы German Hospital Partners.

Спасибо за Вашу заявку и всего Вам наилучшего!

Ваше имя:*
Ваш e-mail:*
Ваш телефон:
Выберите, пожалуйста, программу обследования:  Базовая программа обследования
 Развернутая программа обследования
 Специальная программа «Поиск опухоли»
 Диабетологическое обследование
 Экспресс-обследование (менеджер-программа)
Дополнительные обследования (выберите, пожалуйста, необходимые):  Окулист
 Хирург
 Пластический хирург
 Челюстно-лицевой хирург
 Нейрохирург
 Ортопед
 Дерматолог
 Отоларинголог
 Невролог
 Пульмонолог
 Компьютерная томография
 Магнитно-резнонансная томография
 Сцинтиграфия
 Бронхоскопия
 Генетический анализ
 Спермограмма
другое: 
Пожалуйста, укажите, какие дополнительные обследования, не входящие в стандартную программу, Вы хотели бы пройти:*
Введите число с изображения: *
* - поля для обязательного заполнения